Medio maart 2026 schikte verzekeraar Aetna voor 117 miljoen dollar met de Amerikaanse overheid over het systematisch foutief declareren bij Medicare, het federale zorgverzekeringsprogramma voor ouderen.

In de Verenigde Staten werkt het Medicare Advantage-systeem met zogenaamde ‘risk adjustment’ (risicoverevening): verzekeraars krijgen een hogere vergoeding voor patiënten met complexere medische aandoeningen. Dit systeem is bedoeld om te voorkomen dat verzekeraars alleen gezonde mensen aannemen.

Maar dat daar ook (makkelijk) misbruik van kan worden gemaakt, bleek uit onderzoek bij Aetna (dochter van CVS). De verzekeraar diende diagnoses in die niet werden ondersteund door het medisch dossier van de patiënt. In de praktijk kwam dit neer op:

• Upcoding: Het overdrijven van de ernst van een aandoening om hogere vergoedingen te innen.
• Fictieve diagnoses: Het claimen van chronische ziekten die patiënten in werkelijkheid helemaal niet hadden.
• Gebrekkige controles: Het negeren van signalen dat de aangeleverde data van zorgverleners onjuist was.

Het Amerikaanse Department of Justice stelde onomwonden dat het manipuleren van het risicoprofiel van patiënten ten koste gaat van de belastingbetaler en de houdbaarheid van het zorgstelsel.

In dit geval kwam de bal aan het rollen door twee klokkenluiders, die onafhankelijk van elkaar melding maakten van de misstanden. Voormalig medewerkster Mary Melette Thomas en directeur James M. Taylor deden bijvoorbeeld uit de doeken hoe Aetna diagnoses toevoegde aan dossiers om de risicoscores (en dus de betalingen) kunstmatig te verhogen, zonder dat de patiënten voor die specifieke kwalen behandeld werden.

Onder de False Claims Act kunnen individuen fraude melden en een deel van de schikking ontvangen. Van de schikking van 117 miljoen dollar ontvangen beide klokkenluiders een aanzienlijk percentage; ruim 21 miljoen dollar volgens documenten van het Department of Justice.

Het feit dat er twee verschillende medewerkers, onafhankelijk van elkaar en op verschillende locaties, aan de bel trokken, toonde aan dat het niet om een incidentele fout ging, maar om een structureel probleem binnen de organisatie.

bron: U.S. Department of Justice, Healthcare Finance News (Susan Morse), Reuters, Law360 (Jeff Overley), The Philadelphia Inquirer (Harold Brubaker), Gemini